Därför fungerar inte vården som den ska!

► New Public Management leder till oetiska prioriteringar i välfärden

► Marknadsanpassningen och nedskärningarna hänger ihop

► Vårdpersonalens protester ger hopp – En annan vård är möjlig

 

Läget i sjukvården är helt orimligt, skriver ett antal av initiativtagarna till vårdmanifestationerna 4 september i ett upprop på Svenska Dagbladets nätsida. Undertecknarna som kallar sig Vårduppropet beskriver en arbetsmiljö som sliter sönder personalen och skickar patienterna i en karusell mellan olika enheter. De kräver mer resurser till vården, men det är betydelsefullt att de också angriper ”marknadsfilosofin” som lett till ”en fragmenterad vård med en arbetsmiljö som inte längre är acceptabel.”
Det har varit många, stora vårdprotester i Sverige de gångna decennierna. De har alltid varit som starkast när de gällt krav på resurser och när de haft en stark lokal förankring: ”Lägg inte ner vårt BB eller vårt sjukhus! Skjut till pengar!” Det senaste imponerande exemplet var när upp mot 25 000 människor demonstrerade i Härnösand i april mot landstingets nedskärningsplaner, som framförallt hotade specialistvården vid Sollefteå sjukhus.

Däremot har det varit svårare att samla stora protester mot kommersialiseringen av vården. Det har uppfattats som frågor som beslutas av politiker ”högt uppe” eller som kanske bara drivs fram av en ekonomisk naturnödvändighet. Men som Vårduppropet påpekar – det går inte att förstå vårdens läge idag utan att vända sig mot såväl nedskärningar som marknadisering. Och de hänger dessutom ihop.
Sedan 90-talets början har införandet av marknadstänkande inom den offentliga vården bidragit till att skapa dagens orimliga läge. New Public Management, en samlingsbeteckning för ett antal nyliberala doktriner om hur offentliga verksamheter ska styras, växte sig stark i västvärlden på 1980-talet. Det sägs ibland att NPM redan på 00-talet förkastats av de ekonomiska teoretikerna. Men det har inte hindrat att begreppet kommit att styra vardagen i svensk vård, skola, äldreomsorg och polisväsende.

NPM bygger på uppfattningen att mål och resultat för offentlig verksamhet går att mäta och kvantifiera på ett enkelt och entydigt sätt. Målen avgör sedan vilka resurser som verksamheten får. Det är detta som kallas ekonomistyrning. Utgångspunkten för NPM är den ideologiska övertygelsen att den privata sektorn bedrivs mer effektivt och bättre än den offentliga sektorn.
Utvecklingen har rullat på. Idag ersätts vården på en del håll i landet efter komplicerade poängsystem. Antal besök, andel besök till läkare, antal patienter med diabetes som når vissa blodvärden, andel patienter som ingår i så kallade kvalitetsregister – det är exempel på kriterier som används för att sätta poäng på vårdinsatsen och därmed avgör ersättningen till klinikerna. Det kan också vara så att kliniken som inte når upp till en viss prestation inte bara drabbas av utebliven inkomst, utan också tvingas betala böter. Särskilt långt har landstinget i Stockholm gått när det gäller att införa denna ekonomistyrning. Ekonomistyrningen är oerhört effektiv – så effektiv att det ekonomiska kriteriet kommit att ersätta andra kriterier. Ekonomin har blivit viktigare än det som är vårdens mål, att bidra till god hälsa.
Det går att fixera det datum då begreppet NPM blev allmänt känt i den svenska debatten: det var 17 februari 2013 då den första artikeln i Maciej Zarembas artikelserie ”Den olönsamma patienten” publicerades i Dagens Nyheter. Där beskriver han vad NPM handlar om och dess effekter för vårdens kvalitet och etik. Artiklarna i Dagens Nyheter gav en rad exempel på det – exempel som först avfärdades av socialdepartementets talesperson som anekdotiska, men som några månader senare erkändes som giltiga av samma regeringsföreträdare.
Zarembas egna slutsatser var att NPM leder till att vårdpersonal tvingas göra oetiska prioriteringar, att äldre och sjukare patienter sätts på undantag, att vårdanställda måste öva sig i likgiltighet för att överleva och att det sker ett oförlåtligt slöseri med engagemang, pengar och dyrköpt skicklighet.

De anställdas arbetsvillkor påverkas också, precis som uppropsundertecknarna i Svenska Dagbladet hävdade. Effekten har beskrivits som en avprofessionalisering. Det som ger poäng i systemet är att fylla i vissa skalor eller checka av att vissa prover har tagits – inte att patienten blir hjälpt av vården. Motivation och arbetsglädje försvinner, när själva meningen med arbetet urholkas. NPM leder till opersonliga och auktoritära system, där chefer på olika nivåer får ökad makt och ansvar för att styra verksamheten så att målen uppnås. Forskare har talat om en ”tysthetskultur” i den offentliga verksamheten.
I en rapport från Karolinska Institutet 2011 gjordes en sammanställning av publicerad kunskap om hur marknadsorienterade styrformer inom offentligt finansierad vård- och omsorgsverksamhet påverkat de anställdas arbetsförhållanden och hälsa. Slutsatsen är att effekterna varit negativa. De anställda har drabbats av högre arbetsbelastning, lägre grad av anställningstrygghet, lägre arbetstillfredsställelse, ökad trötthet, cynism och utmattning, mindre psykisk energi och mer psykosomatiska symtom.

Asbjörn Wahl, som är daglig ledare inom kampanjorganisationen For Velferdsstaten i Norge har sagt att det värsta med NPM är människosynen. Den utgår från att människor drivs av konkurrens, av att ta sig fram på andras bekostnad. I själva verket har forskare visat att människor åstadkommer sitt bästa resultat när de samarbetar. NPM är inte något som skyddar mot privatisering. Tvärtom, det framstår allt mer som ett led i privatiseringsprocessen. När man sätter styckpris på alla vårdinsatser underlättas en privatisering.
Och det har också blivit politiskt lättare att privatisera den offentliga välfärden, i takt med att alltfler människor, inte minst de direkta brukarna av servicen och de anställda, kommit fram till att den inte längre är värd att försvara. Vårduppropet formulerar detta skoningslöst, när de skriver att den offentliga vården blivit en så dålig arbetsgivare att perso­nalen inte längre är intresserad av att ta anställning. ”Det finns helt enkelt ingen personalbrist” är deras slutsats.

Många beslutsfattare i vården har idag tagit sin hand från NPM-systemet. En del fäster sitt hopp vid en ny förkortning, VBC, på svenska uttytt som ”värdebaserad vård”. Det beskrivs som att ”utföraren” ska ”få betalt för att lyckas, inte för att försöka”. Det innebär att resultatet av vården och patientens upplevelser ska relateras till kostnaderna. Det pågår för närvarande ett stort införandeprojekt med sju landsting och forskargrupper som knyts till projektet.
Kritiken har dock inte låtit vänta på sig. Svenska Läkare­sällskapets arbetsgrupp ”En värdefull vård” var i sin rapport från 2015 skarp i sin kritik, inte bara av NPM, utan även av VBC. Rapporten skriver att ersätt­ningssystemet bygger på en logik som är främmande för medicinen, där patientens behov och solidarisk vårdtillgång ska gå före tankar om kostnadseffektivitet.

Arbetsgruppen lyfte upp det grundläggande argument som framförts även mot NPM: problemet handlar inte i första hand om att det skulle vara fel att mäta vårdens resultat. Det direkt destruktiva resultatet blir när resultatet av sådana mätningar kopplas till den ekonomiska ersättningen. Arbetsgruppen föreslår också något som närmast varit skambelagt att ens antyda under de gångna decenniernas nyliberala styre i vården – att hälso- och sjukvården ska finansieras genom ramanslag, det vill säga utan ekonomistyrning.
Vårdmanifestationerna 4 september ger nytt hopp till alla som är missnöjda med vårdens orimliga läge. Det är hoppfullt att initiativet bärs upp av vårdpersonal med direkt daglig erfarenhet. Det är hoppfullt att initiativet så uttalat försöker förena olika grupper och olika perspektiv: vårdens olika yrkesgrupper, patienternas likaväl som personalens behov. Det är också hoppfullt om manifestationerna kan bli ett tillfälle att förena kravet på ökade resurser med kampen mot kommersialiseringen av vården.

Maria Sundvall
Överläkare